Registro como Familia para cuidar a mayor

Registro como Familia para cuidar a mayor

    DATOS PERSONALES DEL MAYOR

    Nombre*

    Apellidos*

    DNI*

    Dirección*

    Código postal*

    Móvil*

    Tel. casa*

    Correo electrónico*

    Skype

    Horario de contacto*

    DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE DEL MAYOR

    Nombre*

    Apellidos*

    DNI*

    Parentesco o Relación*

    Dirección*

    Código postal*

    Móvil*

    Tel. casa*

    Correo electrónico*

    Skype

    Horario de contacto*

    INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA

    ¿Tienen experiencia en programas de cuidado de mayores?(Si la respuesta es positiva, por favor cuente su experiencia brevemente a continuación)*

    INFORMACIÓN SOBRE EL MAYOR

    ¿Tiene el mayor algún grado de discapacidad o dependencia?(Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

    Breve descripción de la personalidad, gustos y aficiones del Mayor:*

    NECESIDADES DEL MAYOR CON CUIDADOR

    Sexo del cuidador*

    ¿Tiene preferencia en la edad del cuidador? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

    Edad del Cuidador

    ¿Tienen preferencia en la nacionalidad del Cuidador? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

    ¿Qué modalidad de cuidador necesita?*

    ¿Cuántas horas a la semana necesitarían al cuidador?*

    ¿Por cuánto tiempo necesita al cuidador?*

    ¿En qué lugar necesita al cuidador?*

    Selecciona el horario aproximado previsto para el cuidador:*

    Por la mañana

    Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

    Mediodía

    Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

    Después de mediodía

    Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

    Tarde

    Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

    Noche

    Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

    Indique los días libres a la semana de la Au Pair:*

    Selecciona las tareas del cuidador según sus necesidades:

    PlancharFregar vajillaHacer las camasLimpiar los bañosLimpiar el polvoPoner lavadorasAspirarFregar el pisoBarrer el pisoOrdenar la casaCambiar sabanasDoblar y ordenar ropaOtros

    En caso de seleccionar "Otros", por favor especifique a continuación:

    Comentarios o preguntas:

    Carta de Referencia de otro cuidador, si ha tenido