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Inscripción Cuidado de Mayores

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Formularios de inscripción

Inscripción como Cuidador de Mayores

Solicitar un/a Cuidador/a de Mayores

Pasos a seguir para ambos procesos:

Descargue y rellene el formulario en cuestión.

Una vez relleno mandelo al siguiente correo electrónico info@agaviworld.com.

Le responderemos en la mayor brevedad posible.

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA MAYORES

DATOS PERSONALES DEL MAYOR

Nombre*

Apellidos*

DNI*

Dirección*

Código postal*

Móvil*

Tel. casa*

Correo electrónico*

Skype

Horario de contacto*

DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE DEL MAYOR

Nombre*

Apellidos*

DNI*

Parentesco o Relación*

Dirección*

Código postal*

Móvil*

Tel. casa*

Correo electrónico*

Skype

Horario de contacto*

INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA

¿Tienen experiencia en programas de cuidado de mayores?(Si la respuesta es positiva, por favor cuente su experiencia brevemente a continuación)*

¿Vive en casa del mayor algún otro familiar o amigo? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Cuenta algún miembro de la familia con antecedentes penales? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Ha recibido o está recibiendo alguno de los miembros de la familia tratamiento por enfermedades psiquiátricas? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

INFORMACIÓN SOBRE EL MAYOR

Edad del mayor a cargo el cuidador*

¿Tiene el mayor algún grado de discapacidad o dependencia?(Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Tiene el mayor trastornos psicológico o de conducta? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Tiene el mayor alguna enfermedad? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Tiene el mayor alguna dieta especial? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Tiene el mayor alergias o intolerancias? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Tiene mascotas en la casa?*

¿Tiene el cuidador que hacerse cargo de la mascota?*

Breve descripción de la personalidad, gustos y aficiones del Mayor:*

INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA FAMILIAR

¿Cómo son las conexiones del transporte público?*

Tipo de vivienda*

NECESIDADES DEL MAYOR CON CUIDADOR

Sexo del cuidador*

¿Tiene preferencia en la edad del cuidador? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

Edad del Cuidador

¿Tienen preferencia en la nacionalidad del Cuidador? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Qué modalidad de cuidador necesita?*

¿Cuántas horas a la semana necesitarían al cuidador?*

¿Por cuánto tiempo necesita al cuidador?*

¿En qué lugar necesita al cuidador?*

Selecciona el horario aproximado previsto para el cuidador:*

Por la mañana

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Mediodía

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Después de mediodía

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Tarde

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Noche

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Indique los días libres a la semana de la Au Pair:*

Selecciona las tareas del cuidador según sus necesidades:

PlancharFregar vajillaHacer las camasLimpiar los bañosLimpiar el polvoPoner lavadorasAspirarFregar el pisoBarrer el pisoOrdenar la casaCambiar sabanasDoblar y ordenar ropaOtros

En caso de seleccionar "Otros", por favor especifique a continuación:

Si necesita cuidador interno indique:

¿Tendrá el cuidador su propia habitación?

¿Tendrá el cuidador su propio baño?

Comentarios o preguntas:

Carta de Referencia de otro cuidador, si ha tenido

Copia de DNI del mayor y representante

Planning Semanal

Certificado de Antecedentes Penales y Delitos Sexuales

Certificado Médico que acredite condiciones de Salud Mental de ambos padres, con antigüedad inferior a 3 meses

Justificante del pago de la tarifa de Agavi World

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PROGRAMA CUIDADO MAYOR

DATOS PERSONALES

Foto*

Nombre*

Apellidos*

Fecha de nacimiento*

Edad*

Dirección*

Código postal*

DNI*

Nacionalidad*

Tel. contacto (móvil)*

Tel. casa

Correo electrónico*

Sexo*

Skype

Horario de contacto*

MÁS INFORMACIÓN SOBRE TÍ

¿Cuenta con experiencia cuidando personas mayores o dependientes?(Si la respuesta es positiva, por favor cuente su experiencia y especifique el periodo de duración de ésta a continuación)*

¿Estaría dispuesto a cuidar de adultos con necesidades especiales?*

¿Cuenta con alguna habilidad o conocimiento especial que pueda ser de utilidad al
cuidar del mayor? (Primeros auxilios, deportes, nutrición, cocina) En caso afirmativo especifiquelo a continuación y adjunte el certificado*

Adjuntar certificado

¿Tienes carné de conducir? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique desde hace cuánto lo tiene a continuación)*

Años con el carnet

¿Tiene vehículo propio?*

¿Estarías dispuesto a conducir para el mayor? *

¿Cuenta con antecedentes penales? (Si la respuesta es positiva, por favor explique a continuación)*

¿Qué nivel de estudios tiene? (Especifique título obtenido a continuación)*

¿Ha trabajado? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

¿Cual es tu ocupación actual? (Especifique a continuación)*

¿Cuál es su lengua materna?*

¿Habla algún otro idioma? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

Idioma

Nivel

Idioma

Nivel

¿Fuma?*

¿Tiene hábitos dietéticos especiales? (vegetariano, vegano, etc.)*

Hábito dietético especial:

¿Sabe nadar?*

¿Conviviría con mascotas?*

¿Cuidaría a las mascotas?*

¿Trabajaría horas extra a cambio de dinero adicional?*

¿Cuál es su religión?*

¿Estaría dispuesto a trabajar con familias de otras religiones?*

Descripción de su personalidad, gustos y aficiones:*

DATOS MÉDICOS

¿Tiene alguna enfermedad crónica o problemas de salud como asma, diabetes, etc.? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

Problema de salud:

¿Tiene alguna alergia o intolerancia? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

Alergia/intolerancia:

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento médico en los últimos 12 meses? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

Motivo de hospitalización/tratamiento:

¿Ha recibido o está recibiendo tratamiento por enfermedades psiquiátricas? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*

Tratamiento:

SOBRE EL EMPLEO

¿Tiene disponibilidad de trasladarse a otra ciudad o país por el empleo? (Si la respuesta es positiva, por favor explique a continuación)*

¿En cuál modalidad tiene disponibilidad de trabajar?*

Según su respuesta anterior especifique disponibilidad

Por la mañana

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Mediodía

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Después de mediodía

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Tarde

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Noche

Lun.Mar.Mié.Jue.Vie.Sáb.Dom

Indique fecha de disponibilidad para iniciar el empleo*

¿Cuántos mayores estaría dispuesto a cuidar?*

Comentarios o preguntas:

Copia de DNI y Pasaporte

Copia del carnet de conducir (si lo tienes)

Carta de presentación a la familia, en su idioma (podemos facilitarte una plantilla)

Carta de Referencia de los supervisores de tus experiencias en el cuidado de mayores

Certificado de estudios

Certificado Médico que acredite condiciones Físicas y de Salud Mental, con antigüedad inferior a 3 meses

Certificado de antecedentes penales y delitos sexuales

Certificado del nivel de idiomas (opcional)

Cualquier certificado que creas de utilidad para el cuidado de un niño (opcional)

Justificante del pago de la tarifa de Agavi World

Pedir presupuesto

Si está interesado/a en alguno de nuestros programas, NO ESPERE MÁS, póngase en contacto con nosotros, indicándonos el programa que le interesa, así como algunos detalles, para que podamos hacerle un presupuesto ajustado a sus necesidades.


1. Descarga el formulario correspondiente al programa deseado.

2. Rellenalo y envíalo a info@agaviworld.com

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