DATOS PERSONALES DEL MAYOR
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE DEL MAYOR
INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
¿Tienen experiencia en programas de cuidado de mayores?(Si la respuesta es positiva, por favor cuente su experiencia brevemente a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Vive en casa del mayor algún otro familiar o amigo? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Cuenta algún miembro de la familia con antecedentes penales? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Ha recibido o está recibiendo alguno de los miembros de la familia tratamiento por enfermedades psiquiátricas? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
INFORMACIÓN SOBRE EL MAYOR
¿Tiene el mayor algún grado de discapacidad o dependencia?(Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Tiene el mayor trastornos psicológico o de conducta? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Tiene el mayor alguna enfermedad? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Tiene el mayor alguna dieta especial? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Tiene el mayor alergias o intolerancias? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Tiene mascotas en la casa?*
- Seleccione un valor - Si No
¿Tiene el cuidador que hacerse cargo de la mascota?*
- Seleccione un valor - Si No
Breve descripción de la personalidad, gustos y aficiones del Mayor:*
INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA FAMILIAR
¿Cómo son las conexiones del transporte público?*
- Seleccione un valor - Buenas Regulares Malas
- Seleccione un valor - Piso Ático Dúplex Casa Chalé
NECESIDADES DEL MAYOR CON CUIDADOR
- Seleccione un valor - Hombre Mujer Indiferente
¿Tiene preferencia en la edad del cuidador? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Tienen preferencia en la nacionalidad del Cuidador? (Si la respuesta es positiva, por favor especifique a continuación)*
- Seleccione un valor - Si No
¿Qué modalidad de cuidador necesita?*
- Seleccione un valor - Interno Externo Por horas
¿Por cuánto tiempo necesita al cuidador?*
- Seleccione un valor - Días Semanas Meses
¿En qué lugar necesita al cuidador?*
- Seleccione un valor - Domicilio Hospital Residencia
Selecciona el horario aproximado previsto para el cuidador:*
Indique los días libres a la semana de la Au Pair:*
Selecciona las tareas del cuidador según sus necesidades:
Si necesita cuidador interno indique:
¿Tendrá el cuidador su propia habitación?
- Seleccione un valor - Si No
¿Tendrá el cuidador su propio baño?
- Seleccione un valor - Si No
